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医保合疗
2019年西安城乡居民医疗基本保险 (新农合)
发布时间:2019/8/20  浏览次数:5898 次  来源:ballbet西甲森林工业职工贝博ios  作者:

12019年新农合补偿模式及封顶线

以住院统筹补偿为主,兼顾门诊统筹补偿、门诊慢性病补偿及大病商业保险补偿的模式。封顶线设定为每人每年25万元,住院和门诊慢性病合并计算封顶线。

2、新农合的住院报销

起付线

报销比例

一级定点医疗机构

150元(鄠邑区、周至、西咸新区民营400元)

(西咸新区公立300元)

85%

二级定点医疗机构

400元(鄠邑区、周至、西咸、高陵800元)

75%

市级定点三级贝博ios

2000

65%

省级定点三级贝博ios

3000

55%

未满18周岁的少年儿童报销按同级标准上浮5%


3、特殊人群补偿

①少年儿童补偿。1)少年儿童在二级及以上定点医疗机构住院治疗白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病四种疾病,出院时按照同级定点医疗机构的起付线计算,补偿比例85%,年度累计每人封顶线为30万元。(2)少年儿童因意外伤害引起的骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病在门诊治疗时的合规医疗费用纳入补偿范围,不设起付线,补偿比例70%,年度最高补偿限额为1500元。

②新生儿补偿。当年出生的新生儿随参保母亲或父亲享受补偿。报销内容包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用,保健、生活类费用不纳入报销范围。新生儿享受补偿费用与参保母亲或父亲分别结算,共享一个封顶线。

困人群补偿。对象:参保贫困人员,含建档立卡贫困人员、特困供养人员、城乡低保对象。贫困人口在一级医疗机构(含乡镇卫生院)住院报销设置起付线,执行各统筹地区现行一级医疗机构(含乡镇卫生院)住院报销起付线标准。农村贫困人口大病保险起付线为5000元。全市医疗保障扶贫综合保障政策按ballbet西甲基本医保、大病保险、医疗救助三重保障框架规范运行。在各级各类定点医疗机构就诊,符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例,在现有报销比例基础上提高10个百分点,最高不突破90%

4、特殊情况的补偿

①外伤住院患者的补偿。外伤病例实行先公示、后补偿,按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。存在第三方责任者的,不予补偿。

②院前抢救费用补偿。同一定点医疗机构住院前三天观察室、急诊室、抢救室(含门诊死亡病历)产生的医疗费用中合规费用全部纳入补偿范围,按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。

③院前门诊检查补偿。同一定点贝博ios住院前三天门诊诊断性检查并连续住院治疗的患者,其门诊检查费用纳入本次住院补偿范围。属单病种管理的病例,与诊断相关的门诊检查费用按55%予以补偿。

④外出务工、探亲、居住患者的补偿。在市域外就诊的参合患者,应选择当地各级医保定点医疗机构就诊(急诊除外),出院时产生的费用按同级定点医疗机构补偿标准执行,在非定点医疗机构住院的不予报销。补偿标准:一级、二级、三级医疗机构起付线分别为500元、1500元、5000元,补偿比例分别为80%60%40%,不能确定贝博ios级别的按三级标准执行。急诊入住非定点医疗机构,出院时按照同级定点医疗机构非单病种补偿标准计算后,再按70%予以补偿。

5、技术转诊相关规定。

1.全面实行技术转诊制度。到三级定点医疗机构就诊,需持二级定点医疗机构转诊单。

2.孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者;恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、特殊病(结核病,传染病及精神病等)及眼科患者,住院无需转诊,可直接到三级定点医疗机构住院,出院时产生的费用按同级定点医疗机构补偿标准进行补偿。[省上急性重大传染病、危重、急症、5岁以下儿童、65岁以上老人、孕产妇到上级协议贝博ios就诊,可免开转诊单。白血病、恶性肿瘤、术后复诊(限1月内)到上级协议贝博ios就诊,患者只需开具首次住院转诊单,后续就诊免开转诊单,使用复印件即可。]

3.未经转诊,直接到三级定点医疗机构就诊的患者,在原补偿比例的基础上下降30个百分点予以补偿。

6、门诊慢性病报销门诊慢性病实行年度凭票定补,Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类门诊慢性病补偿比例均为65%,门诊慢性病Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类封顶线分别为2万元、

8000元、5000元。贫困人员门诊慢性病封顶线提高20%

门诊慢性病Ⅰ类(8种):恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症Ⅲ期肾透析、各类器官移植术后、白血病、血友病、小儿脑瘫、再生障碍性贫血、少年儿童生长激素缺乏症。

门诊慢性病Ⅱ类(15种):肝硬化失代偿期、帕金森综合征、苯丙酮尿症、肾病综合征、强直性脊柱炎、精神病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、特发性血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管运动功能障碍、慢性肾功能衰竭。

门诊慢性病Ⅲ类(15种):骨髓增生异常综合征、慢性肾小球肾炎、巨趾症、癫痫、紫癜性肾炎、慢性肺源性心脏病、糖尿病伴并发症、高血压病Ⅱ级及以上、扩张性心肌病、风湿性心脏病、视神经萎缩、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、X连锁低磷佝偻病、多耐药肺结核。

鄠邑区医疗保障局咨询监督电话:029-84830309       

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